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恶性肿瘤的微创治疗(转载)

发表时间:2021-04-26 13:19:00 结直肠癌论坛 以下资料仅供参考,如有相似症状,请抓紧就医!
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  恶性肿瘤的微创治疗进展

   

  一、目前肿瘤的治疗现状同济大学附属杨浦医院肝胆胰脾外科王云峰

  1,  目前肿瘤的发病情况。随着诊断治疗技术的提高,已成为一种慢性病。

  癌症正在成为新世纪人类的第一杀手

  恶性肿瘤是以细胞异常增殖及转移为特点的一大类疾病,其发病与有害环境因素、不良生活方式及遗传易感性密切相关。2000年全球新发癌症病例约1000万,现患病例2200万。预计2020年癌症新发病例将达到1500万,现患病例3000万。

  中国癌症的危害日趋严重

  廿世纪70年代以来,我国癌症发病率一直呈上升趋势,2000年癌症发病人数约180-200万,死亡140-150万,在城镇居民中,癌症已占死因的首位。随着社会经济的发展,癌症的主要危险因素K未得以相应控制。在我国当前肝癌、胃癌及食管癌等死亡居高不下的同时,肺癌、结直肠癌及乳腺癌等又呈显著上升趋势。

  癌症是可以控制的慢性病

  随着医学科技的提高、对恶性肿瘤发生发展机理的逐步认识、以及靶向药物和治疗技术不断创新,癌症目前已经成为了可被控制的慢性病。癌症不但可防,而且可治。世界卫生组织的数据表明:1/3的癌症可以预防;1/3的癌症可以早诊而治愈;1/3的癌症患者可改善症状,延长生命。癌症不等于死亡,新的治疗方法不断出现,治愈率不断提高。世界先进发达国家癌症5年治愈率已达65%,我国大中城市也已达到40%左右。

  2,  当前肿瘤手段,传统的手术、放疗、化疗。微创治疗所占的地位。

  在肿瘤的临床治疗中, 手术、化疗、放疗、中西医综合治疗等传统治疗方法都各有特点和优势,但也都有其局限性与缺陷。

  手术对于早期肿瘤可取得根治性效果, 但中晚期肿瘤患者往往失去了最佳手术时机(目前许多肿瘤患者,70%以上确诊时已届晚期), 而且传统手术创伤较大;

  放疗在许多肿瘤治疗中作用明显,如头颈部肿瘤,直肠癌、乳腺癌、脑瘤等,但因其严重的不良反应,如放射性肺损伤、骨髓抑制等,严重影响生活质量反而降低了临床受益率;

   化疗是把双刃剑――― 既杀伤了肿瘤细胞, 又对人的正常组织和免疫系统造成一定的损害。同时对晚期患者来说局部肿瘤负荷大以及肿瘤细胞的多药耐药现象,疗效并不理想。

   所以, 人们一直盼望能找到一种既能有效杀灭癌细胞, 又能尽量保护正常组织的治疗肿瘤的方法。近年来, 肿瘤的微创疗法异军突起, 引人注目。现在,影像导引的微创治疗在国际上已被并列为肿瘤治疗的第四大手段,成为非常有前景的领域

  二、微创治疗的概况

  1,  肿瘤微创治疗的概念

  肿瘤微创治疗是肿瘤治疗的新模式,是一种人性化、理性化、个体化的治疗模式。 它是一种集先进的医学影像学技术以及药物、生物和基因等高新技术为一体的现代肿瘤治疗方法。其基本操作程序是: 在CT 、B 超、DSA 或内镜等影像设备引导下, 用穿刺针对肿瘤进行穿刺,然后再采用放射、物理或化学方法, 直接杀灭实体肿瘤。

   其特点是不开刀, 创伤小, 并发症少, 定位精确, 治疗安全。微创治疗的适应证是不适应手术、放疗和化疗的患者,或手术后复发、残留,或放、化疗复发或不敏感的实体肿瘤患者。尤其对不能或不愿手术而又不能接受放疗或化疗的老年肿瘤患者, 更能发挥其治疗优势。

  2,  微创治疗的分类。几种方法的略微介绍(包括原理、适应证、图片)。

  微创外科:在直视下进行微创治疗,除了微创手术之外,通过胸腔镜、腹腔镜、胆道镜,进行微创治疗。目的就是要切除肿瘤。还可以通过直视下对肿瘤实施微波治疗、冷冻治疗。

   微创介入:借助于影像的引导进行的微创治疗,使用B超、透视、CT、核磁等等,将特制的导管、导丝、穿刺工具等精密的器械,直接引入到人体,对病变进行诊断,取活检或者进行局部的治疗。( 由于使用各种导丝、各种穿刺针,导丝可以弯曲,切口很小,穿刺针很细,所以介入治疗就有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点,特别是在肿瘤治疗方面,微创治疗发挥着越来越大的作用。)按照治疗的途径,介入治疗分为血管内治疗和非血管治疗。非血管治疗进一步分实质内介入和腔道内介入。因此介入治疗可以分为血管内介入治疗实质内介入治疗腔道内介入治疗

  微创治疗通常指的是微创介入,但不绝对,如腔镜下行微波或冷冻治疗。目前, 肿瘤微创治疗的方法不断增加, 如放射性粒子和化学粒子组织间置入、射频消融、多种药物消融、微波刀、氩氦刀、超声刀、“多弹头”射频、骨水泥、激光、腔镜、内镜、化疗栓塞等治疗方法。

  "超声聚焦刀"实际上是一台"高强度聚焦超声肿瘤无创性治疗设备"。 原理:高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)是90年代由医学与物理学相互交叉新兴的一门高新技术,它主要利用超声波的可聚焦性和软组织穿透性等物理特点,将体外低能量超声聚集在体内特定靶组织,焦点处高能量超声波能产生超过65℃以上的瞬态高温,通过热效应、空化效应和机械效应杀死肿瘤细胞,使局部靶组织出现凝固性坏死,达到治疗目的,相当于在体外进行手术,"切割"癌块。

  3,  微创治疗的优势。

  (1)创伤小,只需在体表开很小切口或不需切口,恢复快。

  (2)局部疗效确切

   (3) 定位准确,选择性好,能最大限度地保护正常组织器官功能。

  (4)对传统治疗的有效补充,对早期肿瘤可起到根治作用,晚期可达到减瘤等姑息治疗目的。

  微创治疗是一种局部治疗手段,在控制和消除局部病灶方面,与化疗和生物治疗等手段相比有绝对优势,但它并不是万能的。在实际工作中我们不能偏面追求微创化。只有严格掌握其实应症,合理选择适当手段,并结合其它有效方法,才能充分体现微创治疗的优势,提高治疗效果。举例肺癌冷冻联合化疗治疗

  三、介绍氩氦刀和组织间放疗(原理、适应证、图片、临床病例)

  图“氩氦刀”采用了多项太空火箭制导技术,研制成功了临床应用的氩氦超导手术系统。原理:氩氦刀有效摧毁肿瘤细胞的关键在于高压氩气在计算机调控下瞬间(60秒内)将刀尖周围组织降温达到-140℃左右,冰晶迅速在细胞内形成,使细胞变性、坏死;此治疗系统另一独到之处是又可籍高压氦气在刀尖急速膨胀,快速将冰球解冻及急速升温,将冰球解冻至0℃,并随后可将温度升达45℃;当温度由-40℃回升到-20℃时,细胞内的冰晶会膨胀爆裂,使细胞变成碎片,这一过程如同氩气冷冻过程一样对肿瘤细胞具有高度摧毁性。临床实际应用时,当加热至一定温度时,又可再进行快速冷冻。 再次冷冻及升温化冻,这种"冷热逆转疗法",对病变组织的摧毁尤为彻底,会使细胞坏死更加完善。坏死的细胞碎片一般情况下会在3周左右被吸收。吸收后的灭活肿瘤组织,具有调控肿瘤抗原,可激活肿瘤免疫反应的作用。

  四、存在的问题和展望

  1,  微创治疗的发展趋势

  (一)日益趋向精确定位、精确治疗 

  现代医学影像学是肿瘤微创治疗精确导向的“眼睛”。先进的诊断与定位技术使肿瘤微创治疗日益趋向精确定位、精确治疗。借助多种手段的影像设备和影像技术,利用影像设备和技术的适时监控和精确导向、定位进行有效的靶向治疗。一步到位的精确定位与一步到位的精确治疗体现了21世纪肿瘤微创治疗的全新特色,是肿瘤微创治疗优于传统治疗模式的重要之处。

  近年来,适时监控设备和技术的出现以及对微小病灶的精确判断与分析的提高,进一步提高了肿瘤治疗的针对性和疗效,如MRI导向下的超声聚焦(HIFU)治疗可以实时监控肿瘤组织的坏死,从肿瘤功能方面实时指导治疗;PET/CT导向下的微创治疗具有功能显像和高空间分辨率双重优势,对于残存肿瘤病灶及转移性肿瘤具有较高的价值,治疗的准确率可达90%-100%,而且为肿瘤能否得到根治性治疗在循证医学上得到更好的支持和评价。

  (二)、序贯联合模式

  序贯联合模式是以肿瘤的生物学行为和患者个体状况为基础,以对肿瘤产生最大程度破坏和最大限度保护人体生理机能、免疫功能为原则,按照科学的次序将数种微创治疗方法有机结合起来,以达到优势互补、提高疗效为目的的微创治疗模式。

   1,以原发性肝癌为例,将肝动脉栓塞化疗(TACE)、消融治疗两者序贯联合应用,即在TACE的基础上,经过肿瘤残留活性成分的影像学判断与分析,对肝内病变进行消融治疗,可使病变区肿瘤组织(包括残留病灶、子灶和微小病变)完全坏死,进一步提高了治疗的效果。其机理为: (1)越来越多的证据显示:原发性肝细胞癌是一种多发性病变(多中心起源或早期即沿门静脉播散)。TACE治疗优点为器官水平的整体治疗,在抗血管治疗中也发挥重要的作用,能有效地减少肿瘤区的血供,而且减少了治疗过程中由于血液流动造成的药物或热量流失,使消融治疗的效果明显增强。在此基础上再行消融治疗,可以克服单纯TACE治疗后病变完全坏死率较低(约为20%)的不足,最大程度地杀灭碘油沉积区或其周围残存的肿瘤细胞,使肝癌的完全坏死率明显提高。 (2)TACE在对肝癌子灶、肝内微小病变进行治疗的同时,可通过碘油标记肝内病变(包括子灶及微小病变),从而克服消融治疗较易遗漏肝内较小病变和微小转移性病变的不足;同时可以为下一步消融治疗提供较为准确的依据。(3)消融治疗可明显延长TACE治疗的时间间隔,减轻了多次反复TACE治疗引起的肝功能损害及其所产生的较重的并发症,提高了患者的生存质量和远期生存率。(4)消融治疗对门静脉癌栓也有较好的治疗作用。

  2,冷冻消融后联合粒子植入  举例

  (三)、微创治疗联合生物免疫治疗――肿瘤治疗的新模式

  肿瘤微创治疗联合生物治疗逐渐成为21世纪肿瘤治疗的一种新模式,它是采用微创治疗的方法充分减轻或去除瘤负荷,甚至达到临床治愈(临床症状消失、影像学显示病灶活性消失、相关实验室检查阴性),然后联合肿瘤生物免疫治疗进一步消灭残留的肿瘤细胞,巩固和提高微创治疗的疗效、预防肿瘤的局部复发和有效控制转移。

  如果说微创治疗消灭的是宏观的影像学所能观察到的病变,生物免疫治疗则主要是消灭影像学上无法显示的亚影像学的肿瘤病变。微创治疗在通过抗肿瘤血管治疗或局部直接的物理、化学破坏对肿瘤组织进行最大程度上的杀伤或灭活之后,进行生物免疫治疗,调动机体免疫系统,提供机体的免疫能力,消除残余的肿瘤细胞,以达到防止肿瘤局部复发和转移的目的,进一步提高肿瘤治疗的效果。

  举例 

  (四)、根治性肿瘤微创治疗

   随着肿瘤微创治疗学科的不断发展,在循证医学的指导下,越来越多先进的微创治疗手段通过相互之间的序贯联合应用以及微创治疗联合生物治疗的新模式,对某些肿瘤达到根治的目的,取得与一些肿瘤根治性治疗相媲美的疗效。高科技的进步不断改变传统的治疗模式。如早期乳腺癌,FDA已批准小于2 cm的肿瘤可做MR导引下的微创海扶治疗,保护了患侧乳房的完美。对于小肝癌,微创治疗的疗效不低于传统的外科切除。现在,微创治疗也已经被纳入肝癌临床治疗指南。

  因此,继肿瘤“根治性外科切除”、“根治性化疗”、“根治性放疗”之后,根治性微创治疗应运而生,其实,“根治性外科切除”、“根治性化疗”、“根治性放疗”是人们对肿瘤生物学行为研究、探索、理解过程中的一种不完全的、局限的认识,是对患者治疗方法选择上的一种误导,是以机体生理功能或免疫功能的巨大破坏甚至丧失为代价。尽管它反映了医师们一种善良的愿望和治疗肿瘤的决心、信心,然而在某种意义上制约了肿瘤治疗的进步。例如,1890年,Halsted创立了乳腺癌根治术,随后“扩大根治术”、“超扩大根治术”先后被广泛应用,然而患者的生存率并未得以提高。上世纪80年代,Fisher总结了前人的教训,在循证医学的基础上,提出了大胆而又科学性的假设,即“乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病,任何原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率”,乳腺癌根治性切除的势头从此逐渐得以遏制。然而在此之前,数以百万计的乳腺癌患者已经为此付出了巨大的心理、生理和生活质量的代价。我们所倡导的根治性微创治疗的生命力在于它并非以患者功能的丧失、免疫力的破坏为代价。根治性微创治疗的深层次涵义是指病变局部的灭活治疗、器官水平的区域性治疗以及全身水平的多层次治疗,而非某种单一层次治疗所能达到的疗效。

  2,问题

  (1)       技术问题

  肿瘤微创治疗既然是新兴技术, 又是一种边缘学科, 当然存在着许多不完善之处, 还有很多基础理论尚未明确, 不少技术问题尚需探讨和提高。

  (2)       各学科协作

  肿瘤的微创治疗要有放射科、CT 室、磁共振室、介入科、B 超室、放疗科、核医学科、肿瘤科、内外科等相关科室的专业人员相互协作,密切配合, 才能获得最佳效果。但目前各专科医生观念不同,没有进行相互协作, 影响了微创治疗方法的选择和效果。

  (3)       人们的理解和期望

  对于肿瘤传统治疗的效果,人们不抱过高期望。但对于微创治疗的效果, 由于人们对其了解不多,因此施术医生可能要受到更多的责难。如在乳腺癌的治疗上, 对于传统手术后的肿瘤复发, 患者一般能正确对待, 但对于微创治疗后的肿瘤复发, 患者往往对治疗方法本身提出质疑, 这也是影响肿瘤微创治疗开展的原因之一。应当大力普及肿瘤微创治疗的知识, 提倡医患相互支持,共担风险, 这样既有利于患者的治疗, 也有利于肿瘤微创治疗技术的发展。

  (4)       正确把握适应症

  微创治疗还处于发展时期, 在许多方面只是一种理念, 一种探索, 因此要实事求是地对其进行评价。同时要严格掌握适应症。目前, 微创治疗只能根治早期和体积较小的一些恶性肿瘤, 对于中晚期或体积较大的肿瘤, 微创治疗只能减小肿瘤负荷, 减轻患者的痛苦, 延长患者的生命――― 是在其它方法治疗无效后采取的一种姑息性治疗, 而不是根治性治疗。微创治疗是肿瘤综合治疗的一种重要手段, 它与其它治疗方法有很强的相容性, 可以与其它治疗方法优势互补。

  3,展望

  微创医学和生物医学已成为21世纪医学发展的两大趋势和热点,是肿瘤综合治疗手段中的重要部分。微创治疗不仅可以明显提高肿瘤组织对放、化疗的敏感性,而且有助于术前减轻瘤负荷,可以有效的解决术后残留或复发的问题。微创治疗既是一种姑息性治疗,也是一种根治性治疗,是一种人性化、个体化治疗,已为愈来愈多的肿瘤患者和医师所接受。传统的三大治疗手段手术、化疗、放疗虽然对某些肿瘤的治疗起到一定的积极作用,然而在很多情况下受患者一般情况较差、肿瘤组织对化疗药物不敏感或受放射治疗最大剂量的限制。随着高新科技的不断发展和社会医学观念的不断更新,创伤大的、对人体免疫功能损伤大的治疗方法将逐渐向微创治疗和生物基因治疗的方向发展。微创治疗联合生物基因治疗的新模式将成为新世纪肿瘤治疗的重要组成部分。

   

    

   

   

   

   

   

  

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